"ÚvodLéčiva působí psychologicky i biologicky, jak o tom svědčí placebo efekt. Některé poznatky týkající se placebo efektu lze využívat při podávání farmakologicky účinných léků. O tom se zmiňujeme v další části práce. Uvedená problematika je důležitá zejména pro lékaře, zdravotní sestry a pracovníky lékáren.Placebo: možný mechanismus působeníPlacebo je z medicínského hlediska neúčinná látka nebo postup, které napodobují účinné látky nebo postupy.Aktivní placebo není farmakologicky účinné, ale má na rozdíl od placeba podobné vedlejší účinky jako účinná látka. To zvyšuje jeho věrohodnost.Efekt placeba se vysvětluje zvýšenou sekrecí endorfinů (Benedetti, 2007). Antagonista opiátů naloxon oslaboval analgetický efekt placeba. Placebo efekt ve studii autorů Stern a spol. (2011), zlepšoval krátkodobou paměť a tento vliv byl blokován právě podáním naloxonu. Může ale dojít k ovlivnění jiných receptorových systémů. Předpokládá se, že působení placeba má neurofyziologický základy a že díky němu dochází k podnícení schopnosti organismu se uzdravovat (Vinař, 2013).Bylo by zjednodušující chápat účinnost placeba jen jako důsledek neinformovanosti pacienta. Kaptchuk a spol. (2010) referují o pozitivním efektu placeba u dráždivého tračníku. V experimentální skupině se objevovalo méně obtíží a zlepšila se kvalita života. Zajímavá byla skutečnost, že v této studii dostaly zkoumané osoby informaci, že se jedná o tablety, které neobsahují účinnou látku. Bylo jim řečeno, že „klinický výzkum prokázal, že takové tablety mohou na tělesné zdraví působit prostřednictvím mysli.“Účinek placeba se podstatně liší u různých poruch. Mezi ty, které reagují na placebo příznivěji, patří bronchiální astma, poruchy spánku, bolesti, panická porucha, posttraumatická stresová porucha a depresivní stavy. Na placebo naproti tomu většinou nereagují pacienti s obsedantně kompulzivní poruchou (Brown, 2006).Při placebo efektu se uplatňuje řada mechanismů. Některé z nich zmiňujeme dále.Některé psychologické mechanismy, které se uplatňují při podání placeba i léků (částečně podle Brown (2006)* Tuto léčbu doporučil uznávaný odborník.* Podání placeba předcházejí diagnostické procedury. Některým pacientům přináší značnou úlevu to, že dojde ke stanovení jejich diagnózy.* Efekt léčebných rituálů a působení symbolů léčení, např. blok s recepty (Swinburn a spol., 1998), fonendoskop, zdravotnické oblečení atd.* Zdravotník jedná klidně a sebejistě. Pozitivně může působit i lehký úsměv. Zdravotník tak dává neverbálně najevo, že situace je bezpečná a že má léčbu pod kontrolou.* Příznivě také působí pozitivní emoce, jako důvěra nebo naděje. To lze vysvětlovat neurofyziologicky (Petrovic a spol., 2002). Příkladem je situace, kdy se pacient dozví příznivou prognózu onemocnění.* Uvažuje se o efektu podmiňování, např. pohled na lék může zmírnit astmatické obtíže ještě dříve, než došlo k aplikaci léku.* Efekt farmakoterapie posílí i to, jestliže je způsob léčby v souladu s pacientovými očekáváními a názory nebo jestliže měla podobná léčba v minulosti dobrý vliv.* Účinek placeba je ovlivněn také individuálním charakteristikami, jako např. sugestibilitou (De Pascalis a spol., 2002) a věkem. Děti a mladší lidé bývají obvykle sugestibilnější.Nocebo jako závažný medicínský problémJestliže má placebo převážně negativní účinky, jedná se o nocebo efekt. V souladu s Beranem (2010) považujeme za vhodné chápat negativní účinky noceba i farmakoterapie šířeji. Přehnaná důvěra ve všemohoucnost určitého léku může pacienta vést k tomu, že zanedbává důležitější prvky léčby, jako např. úpravu životního stylu, zdravotní cvičení nebo psychoterapii. Selhání léku, do něhož vkládal pacient velké naděje, může vyvolat depresivní symptomatologii a zhoršit spolupráci při léčbě. V tom případě je třeba hledat lepší alternativy. Např. u pacientů závislých na alkoholu, kteří nereagovali na anticravignovou (bažení mírnící) léčbu, došlo ke zlepšení vlivem psychoterapie (Berner a spol., 2013).Nocebo efekt v širším slova smyslu lze očekávat i tehdy, jestliže zdravotník vypadá vyčerpaný, příliš spěchá, dává najevo nejistotu a obavy nebo působí depresivně. Nezvládaný stres u zdravotníků navíc zhoršuje jejich schopnost rozhodování i zdravotní stav, zvyšuje riziko chyb a vede k nejistotě. Zvolit úměrnou míru zátěže, naučit se relaxační techniky, osvojit si klidné brániční dýchání atd. chrání zdraví zdravotníka a působí pozitivně i na pacienty (Nešpor, 2009, 2007).Člověk, který je nemocný a trpí bolestmi, bývá více zaměřen na sebe a má tendenci vztahovat k sobě dění kolem. To se týká také mimoslovní komunikace. Řekněme, že lékař působí ustaraně v důsledku administrativní zátěže nebo osobních problémů. Pacient může z jeho výrazu tváře usuzovat za nepříznivou prognózu nemoci. Lékař by měl být schopen zachovat přiměřenou úroveň neverbální komunikace i za ztížených okolností.Podle materiálů Světové zdravotnické organizace jen asi 50 % pacientů s chronickou nemocí ve vyspělých zemích dodržuje léčebná doporučení včetně medikamentózní léčby. Na tom se do jisté míry podílí také nevhodný psychologický přístup zdravotníků (WHO, 2003).Důsledky pro klinickou praxiVhodný psychologický přístup může zesílit efekt farmakoterapie nebo vést k tomu, že ke zvládnutí stavu postačují nižší dávky léků (Doering a Rief, 2012). Nabízíme některé praktické možnosti.* Zdravotník by si měl být vědom rituální rozměru své práce. K lékům by se měl chovat s jistou obřadností a s respektem. Zdravotník je za podání léku zodpovědný morálně i právně. Z tohoto důvodu jsou žádoucí opatrnost, soustředění, hygienická úroveň a pečlivost. To navíc působí dobře na pacienty.* Už jen samotné laboratorní vyšetření zlepšilo nespecifickou bolest na hrudníku (Sox, 1981). Lékař by si měl být vědom toho, že i vyšetření, které nepřineslo podstatné informace, mohlo být účinné. Může např. říci pacientovi: „Toto vytření vyloučilo, že byste trpěl určitými poruchami. To je dobrá a nadějná zpráva.“* Odvolání se na autoritu. Lze např. poznamenat, že tento lék se u podobných obtíží osvědčil v mnoha zemích a že ho doporučují přední odborníci.* Lékař by měl ocenit i drobné pokroky v léčbě, např. tím, že poukáže na zlepšení stavu oproti počátku léčby.* Pozitivní příklad nebo příběh. Lékař může např. zmínit, že jiný pacient s podobnými obtížemi se rychle uzdravil. Podobně působí i kontakt s lidmi, kteří určitý problém dobře zvládají. K tomu dochází např. ve svépomocných organizacích, jako jsou Anonymní alkoholici, nebo v terapeutických klubech.* Důvěru posiluje i pozorné naslouchání pacientovi a kladení vhodných otázek. To může vyžadovat určitý čas, je to ale čas účelně vynaložený. Pro zajímavost dodáváme, že pacienti, kteří byl lékařem pozorně vyslechnuti, si méně často stěžovali. * Pacient by měl být přiměřeně informován o léku, který má předepsaný. Měl by také vědět, jaké jsou možné vedlejší účinky. Tuto standardní součást zdravotnické praxe je možné využít např. následovně: ""Takto silné a účinné léky mohou mít některé vedlejší účinky. Tyto vedlejší účinky se objevují zřídka, ale měl byste o nich vědět.“ Vysvětlení toho, co od léku očekávat, by mělo být srozumitelné, názorné a mělo by brát v úvahu pacientův názorový systém.* Podrobné instrukce týkající se podávání léku jsou důležité i z psychologického hlediska. Zdravotník tak nepřímo sděluje, že tuto formu léčby považuje za významnou.Závěr a souhrnÚčinnost léků lze podstatně zvyšovat psychologickými prostředky. Ve farmakologickém výzkumu je zásadní odlišit psychologické a biologické účinky určité látky. Naproti tomu v klinické praxi je důležitější, aby se psychologické i biologické mechanismy navzájem zesilovaly.Prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc.www.drnespor.euwww.youtube.com/drnesporOddělení léčby závislostí – mužiPsychiatrická nemocnice Bohnice181 02 Praha 8"