Milý Honzo,
jsem rád, že se k problému stavíte konstruktivně a nenecháváte se odradit prvními neúspěchy. Pokud některému ze svých pacientů vysvětluji jak správně nálev podat je pravidlem, že není úspěšný na první pokus. Teprve po opakované instrukci a podrobné „analýze“ podávání nálevu se podaří odhalit příčinu neúspěchu tak, že nakonec jsou nálevy všemi akceptovány.
Podávání nálevů obecně, zvláště pak u pacientů s přerušením míchy má několik úskalí. U starších lidí většinou již nad 40let věku je vhodné nejprve provedení vyšetření tlustého střeva ke zjištění přítomnosti výchlipek (divertiklů). Jejich nález není vždy překážkou podávání nálevů, konsultace s vyšetřujícím lékařem – gastroenterologem je však vhodná. Dle rozsahu postižení je třeba zvýšit opatrnost při podávání nálevu, podávat nálev pomaleji a nižším tlakem tj. méně jak 1m H2O, který je jinak běžně doporučován.
K nálevu používáme zásadně nedráždivé tekutiny – osobně doporučuji normální vodu z vodovodu s případným přídavkem lžičky kuchyňské soli. Nálevová tekutina musí mít teplotu lidského těla tj. asi 37°C. Studený nálev či naopak příliš teplý vede k podráždění případně k tepelnému poškození střevní stěny se vznikem křečovitých bolestí břicha jako prvních komplikací. Moderní nálevové pomůcky jsou obvykle na svém povrchu opatřeny teploměrem s vyznačeným vhodným teplotním polem.
Množství podané tekutiny je individuální, zpočátku je to pouze kolem 500ml (pul litru) později (po týdnech až měsících), až se podaří vyprázdnit městnající stolici z celého levého tračníku, dosahuje až 1500ml (tj. 1,5l)
Nálev musí být podáván pozvolna během 10-15 minut tak, aby nevyvolal překotné nucení na stolici v prvých minutách a mohl se rozprostřít minimálně po celé levé polovině tlustého střeva či alespoň v esovité kličce (část tlustého střeva nad konečníkem). K tomu účelu musí mít aparatura k podání nálevu plynulý regulátor průtoku s indikační vrtulkou, jejíž pohyb ukazuje rychlost jakou nálevová tekutina vtéká do střeva. Je vhodné, aby nádoba i potrubí, kterým je nálev aplikován, byly vyrobeny z průhledného materiálu. Pouze tak je možná kontrola aplikovaného množství a případných vzduchových bublin v systému, které jsou jednou z příčin „proč to neteče“.
Hladina tekutiny v irigační nádržce nesmí být výše jak 1 m nad úrovní konečníku.
Stěžejním problémem je koncovka určená k aplikaci nálevu do konečníku. Při klasické aplikaci se užívá plastová trubička se zaobleným koncem. Jedinec, který má omezenou schopnost sevřít konečník, však prostor kolem ní dostatečně neutěsní. Tekutina začne brzy kolem trubičky vytékat ven a provedení nálevu selhává. V těchto případech využíváme speciálních trubiček, které jsou k danému účelu přímo vyrobeny nebo improvizujeme s tím co je k dispozici. Principem všech pomůcek je opatření trubičky balonkem, který je na trubičce umístěn ihned za otvorem, z něhož vytéká nálevová tekutina. Balónek se po zavedení do konečníku naplní tekutinou (vzduch je méně vhodný -při prasknutí balonku může poranit) a tahem směrem ven z konečníku nalehne zevnitř na anální otvor a utěsní jej. Některé výrobky mají balonky dva jeden uvnitř konečníku druhý zevně tak, že není třeba žádné další obsluhy. Tam kde je balonek pouze jeden je většinou nutné udržovat trvalý tah směrem ven z konečníku po celou dobu aplikace a zadržování nálevu, jinak utěsnění konečníku povolí a dojde k úniku tekutiny konečníkem kolem trubičky. Když nastane doba kdy je třeba obsah střeva vyprázdnit, tekutina z balonků se vypustí, hadička se vytáhne a cesta je volná.
Na našem trhu bohužel nejsou speciální katétry (trubičky) k dispozici. Na internetu jsou často nabízeny v obchodech s erotickými pomůckami viz. například
http://www.madame-s.com/cat/1083-1165/medical-toys-enemas-douche-enema-s-douches.html
nebo existuje přímo výrobek „Peristeen“ – vyvinutý přímo pro pacienty s poraněním míchy – u nás bohužel nedistribuovaný.
Improvizovaně nejčastěji využíváme urologického permanentního močového katétru velikosti 20 Ch a více, s balonkem na 10 ml případně více (s většími balonky však roste cena produktu) a Nelatonovou špičkou (katétr se též nazývá Foleyův). V prodejnách sanitárních potřeb jej lze zakoupit v nejlepším případě asi za 24 Kč většinou je však cena kolem 40 Kč. I když je na katétru uvedeno, že náplň balonku je 10ml v převážně většině případů je možno balonek naplnit
Na optimálních asi 60 ml, v některých případech až na 120 ml (podle toho, jak je konečník „ne těsný“). Balonek neplníme v análním otvoru, ale nad ním v konečníku, tzn., že balonek není při plnění při pohledu na konečník vidět. Po naplnění balonku zatáhneme za katétr směrem ven a tah udržujeme po celou dobu aplikace nálevu. Jsme-li sami, je vhodné katétr přilepit v tahu, například pruhem dobré náplasti na stehno, abychom měli volné ruce pro obsluhu nálevového zařízení a k následnému přemístění na místo vyprázdnění nálevu či úpravě polohy na toaletě. Katétr je možné pro účely rektálních nálevů používat opakovaně. Aby vydržel co nejdéle, je třeba jej oplachovat pouze vlažnou vodou případně mírně namydlit, důkladně opláchnout, osušit a případně zapudrovat. K zavádění do konečníku neužívat vazelíny ani jiných mastných produktů, ale pouze gelů na vodní bázi tj. například Mesocain gelu, Instilagelu, K-Y gelu apod. Mastnota gumu balonku brzy naleptá a zničí.
Optimální aparaturu na podání nálevu, tj. nádobku s regulátorem, vyrábějí a dodávají firmy, které pečují o pacienty se střevní stomií. Většinou je však třeba ještě dokoupit hadičku od regulátoru ke katétru, který se zasouvá do konečníku. V našich podmínkách užíváme hadičku od sběrného sáčku na moč – i ten by měl být k mání v prodejnách zdravotnických potřeb.
Myslím, že informací bylo dnes až, až … Příště se budu věnovat některým komplikacím při podávání nálevu.